Spastizität bei Multipler Sklerose: Warum die Muskelspannung CB1 und nicht CB2 kontrolliert

Multiple Sklerose ist in Polen eine Krankheit von Zehntausenden von Menschen: Die registrierte Morbidität betrug im Jahr 2022 53,2 Tausend Patienten (NFZ-Bericht über die Gesundheit, 2025). Spastizität, also schmerzhafte Krämpfe und Muskelsteifheit, betrifft über 60% der Erkrankten. Baclofen und Tizanidin helfen nur einem Teil von ihnen und verursachen zudem Schläfrigkeit und Schwindel. Nabiximol, ein Präparat aus Hanf, das genau für diese Indikation registriert ist, wirkt bei Personen, bei denen diese Medikamente versagt haben. Dieser Artikel erklärt, warum der CB1-Rezeptor dafür verantwortlich ist, wo die Grenze dieser Erklärung liegt und was klinische Studien tatsächlich gezeigt haben, da deren Ergebnisse schwächer sind, als die meisten Ratgeber wiederholen. Wir klären zudem zwei Sätze auf, die in Texten über Hanf als gesichert gelten und in den Quellen keine Grundlage haben.

WICHTIGE INFORMATIONEN
• Spastizität betrifft über 60% der MS-Patienten (Collin et al., Neurological Research 2010).
• Nabiximol ist in Polen ein rezeptpflichtiges Medikament, das im Verfahren der gegenseitigen Anerkennung registriert ist, nicht zentral durch die EMA.
• In der Studie von Collin zeigte die Basisanalyse keinen signifikanten Unterschied gegenüber dem Placebo.
• Die Blockade von CB1 verstärkt die Spastizität bei Tieren stärker als die Blockade von CB2.

Was ist Spastizität und warum verursacht MS sie?

Es handelt sich um eine erhöhte Muskelspannung, die aus dem Verlust der Hemmung resultiert und nicht aus einer Überstimulation im Muskel selbst. Die Demyelinisierung der kortikospinalen Bahnen stört die absteigende Hemmung der spinalen Motoneuronen. Eine funktionierende neuronale Kommunikation entlang der Bewegungsbahnen basiert auf dem Gleichgewicht zwischen erregenden und hemmenden Signalen. Wenn die Myelinschicht beschädigt ist, erreichen die hemmenden Signale das Rückenmark nicht mehr mit der gleichen Effizienz.

Das Ergebnis ist eine übermäßige Erregung der Alpha-Motoneuronen in den vorderen Hörnern des Rückenmarks, also der Zellen, die direkt für die Kontraktion der Muskelfasern verantwortlich sind. Der Muskel erhält den Befehl zur Kontraktion ohne den ausgleichenden Befehl zur Entspannung. Klinisch zeigt sich dies als verstärkte tiefen Reflexe, Klonus und schmerzhafte unwillkürliche Krämpfe.

Die Intensität wird mit der Ashworth-Skala oder einer modifizierten Version davon bewertet, und in klinischen Studien häufiger mit einer numerischen Bewertungsskala von 0 bis 10, bei der der Patient selbst die Schwere des Symptoms angibt. Letztere ist statistisch bequem, hat jedoch einen Nachteil, den man bei der Auswertung der Ergebnisse beachten muss: Sie misst das Empfinden des Patienten, nicht den Widerstand des Muskels, der vom Untersucher gemessen wird. Die beiden Skalen müssen sich bei derselben Person nicht decken.

Warum ist CB1 für die Spastizität verantwortlich und nicht CB2?

Weil CB1 in Neuronen sitzt, während CB2 hauptsächlich in Immunzellen vorkommt. Eine Untersuchung von postmortalen Gehirngewebe von MS-Patienten zeigte, dass CB1 in kortikalen Neuronen, Oligodendrozyten und deren Vorläuferzellen sowie in Makrophagen und einwandernden T-Lymphozyten exprimiert wird. CB2 hingegen wurde in T-Lymphozyten, Astrozyten sowie in perivaskulärem und reaktivem Mikroglia gefunden (Benito et al., Journal of Neuroscience 2007).

Die Verteilung erklärt die Rollenverteilung. Muskelspannung entsteht an den Synapsen der Motoneuronen, daher hat der Rezeptor, der in Neuronen vorhanden ist, dort direkten Einfluss, während der Rezeptor, der in Immunzellen vorhanden ist, auf den Entzündungszustand wirkt, also auf eine andere Schicht der Krankheit. Dieselbe Arbeit zeigte, dass Mikroglia mit dem CB2-Rezeptor gleichmäßig in aktiven Plaques verteilt sind, während sie sich in chronisch aktiven Plaques an deren Rand konzentrieren.

Man muss jedoch vorsichtig sein mit der Aussage, die in Ratgebern als offensichtlich erscheint: dass selektive Verbindungen gegen CB2 keine spasmolytische Wirkung haben. Die Arbeit, von der dieses gesamte Gebiet ausging, sagt etwas anderes. In einem Mausmodell für MS milderten sowohl nicht-selektive Agonisten als auch JWH-133, ein selektiver Agonist für CB2, die Spastizität und das Zittern. Die Blockade der Rezeptoren verstärkte beide Symptome, wobei die Wirkung nach der Blockade von CB1 deutlicher war (Baker et al., Nature 2000). CB1 ist also der Haupthebel, aber nicht der einzige.

Wie wirkt THC auf CB1 und verringert die Muskelspannung?

Durch prä-synaptische Hemmung, also durch die Verringerung der Menge an Neurotransmittern, die in den synaptischen Spalt freigesetzt werden. THC ist ein partieller Agonist der CB1- und CB2-Rezeptoren, und die Stärke seiner Wirkung hängt davon ab, wie viele Rezeptoren in einem bestimmten Gewebe vorhanden sind, wie effizient sie Signale übertragen und wie viele Endocannabinoide zu diesem Zeitpunkt darin zirkulieren (Pertwee, British Journal of Pharmacology 2008).

Die Kaskade sieht folgendermaßen aus: Aktiviertes CB1 koppelt sich an das Gi/Go-Protein, hemmt die Adenylatzyklase, senkt die cAMP-Konzentration, öffnet Kaliumkanäle und schließt Calciumkanäle. Das prä-synaptische Ende wird hyperpolarisiert und setzt weniger Glutamat frei. Das Alpha-Motoneuron erhält einen schwächeren Reiz, und der Muskel weniger Befehle zur Kontraktion.

Diese Erklärung hat jedoch eine Grenze, die leicht vergessen werden kann. Die prä-synaptische Hemmung durch CB1 betrifft sowohl erregende als auch hemmende Überträgerstoffe, sodass die Richtung des Nettoeffekts davon abhängt, an welchen Synapsen der Rezeptor gerade dichter sitzt. Im motorischen System überwiegt der dämpfende Effekt, aber es ist keine einfache Beziehung wie mehr THC, weniger Spannung. Partieller Agonismus bedeutet auch, dass über einem bestimmten Aktivierungsniveau des Rezeptors der Effekt nicht weiter zunimmt, während die unerwünschten Wirkungen weiter zunehmen.

Was bringt CBD in diesen Mechanismus ein?

Weniger, als die populäre Version suggeriert, und über andere Rezeptoren. Lassen Sie uns klarstellen: Die oft wiederholte Aussage, dass CBD den Anandamidspiegel durch die Hemmung des Enzyms FAAH erhöht, hält beim Menschen nicht stand. Die hemmende Konzentration des Enzyms beträgt für die Rattenvariante etwa 1520 Nanomol, für die menschliche Variante übersteigt sie 25000 Nanomol, was in der pharmakologischen Übersicht direkt als Ausschluss von FAAH von der Liste der realistischen Ziele für CBD beim Menschen beschrieben wird (Mlost et al., Int J Mol Sci 2020).

Die Ziele, die in derselben Übersicht verteidigt werden, sehen anders aus. CBD aktiviert die Kanäle TRPA1, TRPV1 und TRPV4 bereits in niedrigen nanomolaren Konzentrationen. Es wirkt auf den nuklearen Rezeptor PPAR-gamma, was insbesondere im Kontext von Entzündungen von Bedeutung ist. Es ist auch ein positiver allosterischer Modulator der Glycinrezeptoren, und die Intensität der Ströme durch den Alpha-3-Subtyp dieser Rezeptoren korrelierte mit der Dämpfung von chronischen neuropathischen Schmerzen in Tiermodellen.

Gegenüber dem CB1-Rezeptor hat CBD sogar eine hemmende Rolle. In Zellstudien verhielt sich CBD wie ein nicht-kompetitiver negativer allosterischer Modulator des CB1-Rezeptors: Es verringerte sowohl die Wirksamkeit als auch die Stärke der Wirkung von THC und des Endocannabinoids 2-AG auf die signalabhängigen Signalwege dieses Rezeptors (Laprairie et al., British Journal of Pharmacology 2015). Ein Verhältnis von etwa eins zu eins im Präparat hat also eine pharmakologische Rechtfertigung, beruht jedoch auf der Dämpfung der Wirkung von THC und nicht auf der Hinzufügung eines zweiten spasmolytischen Effekts.

Was zeigen klinische Studien zu Nabiximol?

Ein positives Ergebnis, aber deutlich schwächer, als es in Marketingzusammenfassungen klingt. In einer Studie mit 337 Patienten zeigte die Analyse in den nach dem geplanten Behandlungsschema gebildeten Gruppen keinen signifikanten Unterschied gegenüber dem Placebo. Die Signifikanz trat erst in der protokollkonformen Analyse auf, die 79% der Teilnehmer umfasste: ein Rückgang auf der numerischen Skala um 1,3 Punkte gegenüber 0,8 Punkten in der Placebogruppe, und der Anteil der Personen mit einer Verbesserung von mindestens 30% betrug 36% gegenüber 24% (Collin et al., Neurological Research 2010).

Ein Jahr später wurde eine Studie mit einer anderen Konstruktion veröffentlicht, die dieses Problem umging. Von 572 eingeschlossenen Patienten erzielten 272 Personen, also knapp die Hälfte, eine Verbesserung von mindestens 20% in der vierwöchigen Vorphase, und nur diese gingen in die randomisierte Phase mit Placebo über. In dieser erweiterten Gruppe von 241 Personen fiel der Unterschied deutlich zugunsten des Medikaments aus, und zusammen mit ihm verbesserten sich die Häufigkeit der Krämpfe, Schlafstörungen und die allgemeine Bewertung der Veränderung durch den Patienten, den Betreuer und den Arzt (Novotna et al., European Journal of Neurology 2011).

Die erweiterte Konstruktion ist fair gegenüber der klinischen Praxis, da sie die Art und Weise widerspiegelt, wie das Medikament angewendet wird, schränkt jedoch die Schlussfolgerungen ein. Sie sagt, wie es bei Personen wirkt, die bereits vorab reagiert haben, und nicht bei einem durchschnittlichen MS-Patienten. Schlafstörungen waren hier ein sekundäres Ziel, und dieses Thema entwickeln wir separat bei Schlaflosigkeit bei Erwachsenen.

Was sind die Unterschiede zwischen CB1 und CB2 bei Multipler Sklerose?

Der Unterschied in der Lokalisation, der sich in unterschiedlichen therapeutischen Rollen niederschlägt. Die folgende Tabelle fasst zusammen, was den oben zitierten Arbeiten zugeordnet werden kann, ohne Ergebnisse aus anderen Krankheiten zu übertragen.

Die letzte Zeile ist hier am interessantesten, da sie nicht darüber spricht, was die Zugabe einer Substanz bewirken kann, sondern was passiert, wenn sie entzogen wird. Die Verstärkung der Symptome nach der Blockade des Rezeptors zeigt, dass das Endocannabinoid-System kontinuierlich an der Kontrolle der Spannung beteiligt ist und nicht erst dann, wenn jemand ein Medikament verabreicht.

Was passiert mit dem Endocannabinoid-System bei MS?

Es verändert sich, wo und in welchen Zellen die Rezeptoren erscheinen. Im gesunden Rückenmark entstehen Endocannabinoide auf Abruf in postsynaptischen Neuronen und wirken rückwärts auf die präsynaptischen Enden, indem sie die übermäßige Freisetzung von Neurotransmittern dämpfen. Dieser Mechanismus hält die Muskelspannung ohne die Beteiligung eines Medikaments im Zaum.

Im Gewebe von erkrankten Personen ist das Bild anders und betrifft hauptsächlich die Gliazellen. Die Arbeit von Benito et al. beschreibt dies als induzierte selektive Expression von CB1- und CB2-Rezeptoren sowie des Enzyms FAAH in Gliazellen, wobei FAAH auf Neuronen und vergrößerten Astrozyten beschränkt war. Die Autoren sehen darin ein Argument für die Beteiligung des Endocannabinoid-Systems an der Pathogenese der Krankheit oder ihrem Verlauf.

Es ist jedoch kein Beweis dafür, dass das Endocannabinoid-System bei MS einfach schwächer wird und von außen ergänzt werden muss. Eine solche Erzählung kursiert in Texten über Hanf, aber die zitierte Arbeit beschreibt eine Veränderung des Expressionsmusters, nicht dessen Verlust. Eine vorsichtigere und quellengetreuere Aussage wäre, dass dieses System auf die Krankheit reagiert und die Behandlung versucht, seinen Mechanismus zu nutzen, anstatt einen fehlenden Bestandteil zu ersetzen. Dieser Unterschied ist auch bei der Bewertung von CBD bei chronischen Schmerzen von Bedeutung, wo dasselbe Denkmodell am häufigsten vorkommt.

Unter welchen Bedingungen ist Nabiximol in Polen erhältlich?

Nur auf Rezept und ausschließlich als Behandlung eines weiteren Schubs. Das Präparat ist im polnischen Register der Arzneimittel unter der Zulassungsnummer 20802 eingetragen, und der verantwortliche Träger ist Jazz Pharmaceuticals Ireland Ltd. Die Registrierung erfolgte im Verfahren der gegenseitigen Anerkennung zwischen den Mitgliedstaaten, nicht im zentralen Verfahren der Europäischen Arzneimittelagentur. Diese Unterscheidung wird in Texten über medizinisches Cannabis oft verwechselt und hat praktische Bedeutung: Die Zulassung gilt in den Ländern, die sie anerkannt haben, nicht automatisch in der gesamten EU.

Die registrierte Indikation umfasst Erwachsene mit Spastizität von mäßiger bis schwerer Ausprägung im Verlauf von MS, bei denen andere spasmolytische Medikamente nicht ausreichend wirksam waren. Die Zusammensetzung des Präparats basiert auf einem Verhältnis von THC zu CBD, das nahe eins zu eins liegt. Dosierungen geben wir nicht an, da diese individuell vom Arzt festgelegt werden, und das im Fachinformation beschriebenen Schema sieht eine schrittweise Erhöhung auf die niedrigste wirksame Dosis unter Aufsicht vor.

Eine klinische Einschränkung bleiben die unerwünschten Wirkungen von THC: Schwindel, Schläfrigkeit und psychoaktive Effekte. In der Studie von Collin wurde das Medikament dennoch als insgesamt gut verträglich bewertet, und die meisten berichteten unerwünschten Ereignisse hatten eine milde bis moderate Intensität. Produkte mit CBD, die rezeptfrei erhältlich sind, sind kein Ersatz für dieses Medikament und wurden für diese Indikation nicht untersucht.

Häufig gestellte Fragen

Warum wirken Cannabinoide bei Spastizität in MS hauptsächlich über CB1?

Weil CB1 in Neuronen vorkommt, einschließlich in den Zellen der Großhirnrinde und in Oligodendrozyten, während CB2 hauptsächlich in Lymphozyten, Astrozyten und Mikroglia vorkommt (Benito et al., Journal of Neuroscience 2007). Muskelspannung entsteht an den Synapsen der Motoneuronen, daher hat der neuronale Rezeptor direkten Einfluss darauf, während der Immunrezeptor auf den Entzündungszustand wirkt.

Verringern Verbindungen, die auf CB2 wirken, überhaupt nicht die Spastizität?

Sie verringern sie, wenn auch schwächer. In einem Mausmodell für MS milderte auch JWH-133, ein selektiver Agonist für CB2, die Spastizität und das Zittern, und die Blockade der Rezeptoren verstärkte die Symptome deutlicher nach der Blockade von CB1 als von CB2 (Baker et al., Nature 2000). Die Aussage über das völlige Fehlen der Wirkung selektiver Präparate gegen CB2 ist also falsch.

Ist Nabiximol von der EMA zugelassen?

Nicht im zentralen Verfahren. In Polen ist das Präparat im Register der Arzneimittel mit der Zulassungsnummer 20802 eingetragen, die im Verfahren der gegenseitigen Anerkennung zwischen den Mitgliedstaaten erlangt wurde. Es ist auf Rezept für Erwachsene mit Spastizität im Verlauf von MS erhältlich, bei denen andere spasmolytische Medikamente unzureichend waren.

Wirkt reines CBD auf Spastizität?

Es gibt keine Daten aus Studien am Menschen, die dafür sprechen, und der Mechanismus spricht eher dagegen. Gegenüber dem CB1-Rezeptor verhält sich CBD wie ein negativer allosterischer Modulator und schwächt die Wirkung von THC (Laprairie et al., British Journal of Pharmacology 2015). Die populäre Erklärung durch die Hemmung des Enzyms FAAH hält bei der menschlichen Variante dieses Enzyms nicht stand.

Wie wird die Wirksamkeit der Behandlung von Spastizität in Studien gemessen?

Am häufigsten mit einer numerischen Skala von 0 bis 10, bei der der Patient selbst die Schwere des Symptoms bewertet, seltener mit der Ashworth-Skala, die vom Untersucher gemessen wird. In der Studie von Collin aus dem Jahr 2010 zeigte die Basisanalyse keinen signifikanten Unterschied gegenüber dem Placebo, und die Signifikanz trat erst in der protokollkonformen Analyse auf.

Der Artikel hat informativen und edukativen Charakter und stellt keine medizinische Beratung dar. Konsultieren Sie vor der Anwendung von Hanf oder CBD zu therapeutischen Zwecken einen Arzt, insbesondere wenn Sie andere Medikamente einnehmen, schwanger sind oder stillen.

Autor: Michał Waluk · Veröffentlicht: 2026-08-09 · Aktualisiert: 2026-08-15