Ketamin und Esketamin: das einzige legale Psychedelikum in der Therapie von Depressionen
Esketamin hat die FDA-Zulassung und die Zulassung in der Europäischen Union bei therapieresistenten Depressionen. Wir überprüfen, was klinische Studien gemessen haben und wer sich qualifiziert.
Am 5. März 2019 registrierte die amerikanische FDA Esketamin in Nasensprayform unter dem Namen Spravato zur Behandlung von therapieresistenten Depressionen, und am 18. Dezember desselben Jahres wurde das Präparat in der gesamten Europäischen Union zugelassen. Die Psychiatrie erhielt damit das erste Medikament seit Jahrzehnten, das auf das glutamaterge System abzielt, anstatt auf Monoamine, und das die Stimmung innerhalb von Stunden und nicht innerhalb von Wochen verändert. Um diese Zulassung herum sind jedoch viele Vereinfachungen entstanden: Ketamin kann nicht in die Klasse der klassischen Psychedelika eingeordnet werden, sein Mechanismus ist weiterhin umstritten, und die Wirkung einer einzelnen Infusion verschwindet schneller, als es populäre Beschreibungen suggerieren. Im Folgenden zeigen wir, was klinische Studien genau gemessen haben, wie die Therapie aussieht und wo ihre Grenzen liegen.
WICHTIGE INFORMATIONEN
• In einer Metaanalyse von 14 randomisierten Studien nahm die Wirkung einer einzelnen Infusion von Ketamin nach 40 Minuten zu, erreichte ihren Höhepunkt am ersten Tag und verlor den Vorteil gegenüber Placebo am 10.-12. Tag (Kishimoto et al., Psychological Medicine, 2016).
• Esketamin in Nasensprayform wurde am 18. Dezember 2019 in der Europäischen Union zur Behandlung von therapieresistenten Depressionen zugelassen.
• Ketamin ist ein dissoziatives Mittel, kein klassisches serotoninergisches Psychedelikum.
• Chronische nicht-medizinische Anwendung ist mit ulzerierender Blasenentzündung und Gedächtnisstörungen verbunden.
Was ist Ketamin und wie unterscheidet es sich von klassischen Psychedelika?
Ketamin ist ein dissoziatives Mittel, ein Antagonist des NMDA-Rezeptors im glutamatergen System. Klassische Psychedelika, wie Psilocybin und LSD, wirken agonistisch auf den Serotoninrezeptor 5-HT2A. Es sind unterschiedliche Ansatzpunkte, daher ist die Zuordnung von Ketamin zu den Psychedelika eine verkürzte Denkweise und keine pharmakologische Beschreibung.
In der Anästhesiologie wird Ketamin seit den 60er Jahren des 20. Jahrhunderts verwendet, hauptsächlich dort, wo die Stabilität von Atmung und Kreislauf wichtig ist: in der Notfallmedizin, unter Feldbedingungen und bei Kindern. Die antidepressiven Eigenschaften wurden zufällig entdeckt, in Dosen, die vielfach niedriger sind als die anästhesiologischen, und erst das eröffnete ihr zweites Leben in der Psychiatrie.
Esketamin ist der S-Enantiomer von Ketamin, also eine der beiden spiegelbildlichen Formen derselben Moleküle. Es hat eine höhere Affinität zum NMDA-Rezeptor als die R-Form, was die Registrierung in Form eines Nasensprays ermöglichte. Racemisches Ketamin, das aus der Anästhesieampulle stammt, wird bei Depressionen außerhalb der Zulassung, also off-label, verwendet.
Die Erfahrung nach Ketamin unterscheidet sich ebenfalls von der psychedelischen. Patienten beschreiben ein Gefühl der Losgelöstheit vom Körper, Verzerrungen von Raum und Zeit, seltener visuelle und emotionale Inhalte, die typisch für Psilocybin sind. Dieser Unterschied hat praktische Bedeutung, da er beeinflusst, wie viel Aufsicht eine Sitzung erfordert und wie lange der Patient im Büro bleibt.
Wie wirken Ketamin und Esketamin bei Depressionen?
Der Ausgangspunkt ist die Blockade des NMDA-Rezeptors, aber damit endet die Einigkeit. Die lauteste Arbeit des letzten Jahrzehnts behauptet, dass nicht Ketamin selbst, sondern sein Metabolit für die antidepressive Wirkung verantwortlich ist, und das unabhängig von der Hemmung von NMDA. Der Mechanismus bleibt also eine offene Frage, obwohl die klinische Wirkung selbst reproduzierbar ist.
Das Zanos-Team zeigte bei Mäusen, dass die Umwandlung von Ketamin zu Hydroxynorketamin (2R,6R-HNK) notwendig für die antidepressiven Wirkungen ist, und der Metabolit selbst erzeugt Verhaltens-, elektrophysiologische und zelluläre Effekte unabhängig von der Hemmung von NMDA. Stattdessen aktiviert es die AMPA-Rezeptoren, und zwar früh und dauerhaft. Die Arbeit fügt hinzu, dass 2R,6R-HNK keine typischen Nebenwirkungen von Ketamin verursacht (Zanos et al., Nature, 2016). Dies ist ein Ergebnis aus dem Mausmodell, nicht aus Menschen, und so sollte es gelesen werden.
Beliebte Zusammenfassungen des Mechanismus, in denen Ketamin NMDA blockiert und dadurch BDNF erhöht und den mTOR-Weg aktiviert, beschreiben eine Hypothese und keinen festgestellten Fakt. Zanos stellt gerade das NMDA-Element in Frage. Wenn Sie sich fragen, woher die Idee stammt, dass eine psychoaktive Substanz neuronale Verbindungen umstrukturieren kann, haben wir dies separat in einem Artikel über Neuroplastizität und BDNF beschrieben.
Die praktische Konsequenz ist, dass die Geschwindigkeit der Wirkung von Ketamin nicht denselben Weg wie die Wirkung von serotoninergen Medikamenten nimmt. Das bedeutet jedoch nicht, dass bereits bekannt ist, welchen genauen Weg es geht. Es laufen Studien über Hydroxynorketamin als Medikament, das eine Wirkung ohne Dissoziation erzielen könnte.
Was haben klinische Studien zu Ketamin und Esketamin gezeigt?
Die Registrierung von Esketamin basiert unter anderem auf einer Phase-III-Studie, die in 39 ambulanten Zentren durchgeführt wurde. Von 435 vorab bewerteten Patienten wurden 227 randomisiert, und 197 Personen schlossen die 28-tägige verblindete Phase ab. Alle hatten eine moderate bis schwere Depression und keine Antwort auf zwei Antidepressiva.
Die Patienten wurden zufällig entweder der Nasenspraygruppe mit Esketamin in Dosen von 56 oder 84 mg zwei Mal pro Woche zusammen mit einem neu eingeführten oralen Medikament oder nur dem neuen oralen Medikament mit Placebo-Nasenspray zugeteilt. Nach 28 Tagen betrug der Unterschied in der MADRS-Skala 4,0 Punkte zugunsten von Esketamin, mit einem 95%-Konfidenzintervall von 0,64 bis 7,31 Punkten, und die häufigsten Nebenwirkungen waren Dissoziation, Übelkeit, Schwindel, Geschmacksstörungen und Schwindel mit vestibulärem Ursprung. Aufgrund von Nebenwirkungen brach 7% der Patienten in der Esketamingruppe die Behandlung ab, gegenüber 0,9% in der Vergleichsgruppe, und die Symptome traten kurz nach der Dosis auf und klangen innerhalb von anderthalb Stunden ab (Popova et al., American Journal of Psychiatry, 2019).
Für intravenöse Infusionen ist eine Metaanalyse von 14 randomisierten Studien, darunter neun mit Ketamin, entscheidend, die 234 Personen umfasste. Ketamin reduzierte die Schwere der Depression deutlicher als Placebo bereits nach 40 Minuten, erreichte ihren Höhepunkt am ersten Tag (Hedges g gleich minus 1,00; 95%-Konfidenzintervall von minus 1,28 bis minus 0,73), und der Vorteil verschwand zwischen dem 10. und 12. Tag. Der Anteil der Ansprechenden war von der 40. Minute bis zum 7. Tag höher als in der Placebogruppe, und die Remission trat von der 80. Minute bis zum 3.-5. Tag auf (Kishimoto et al., Psychological Medicine, 2016).
Diese letzte Zahl ist wichtiger, als sie aussieht. Beliebte Beschreibungen sprechen von einem Effekt, der sich über Wochen hält; die Metaanalyse misst ihn in Tagen. Daher entstehen die Protokolle für Serienverabreichungen und die Erhaltungsbehandlung.
| Parameter | Intravenöses Ketamin | Nasales Esketamin |
|---|---|---|
| Verabreichungsweg | Intravenöse Infusion in der Praxis | Nasenspray, selbstständig unter Aufsicht angewendet |
| Zulassungsstatus | Außerhalb der Indikation (Anästhesiemittel) | FDA 5. März 2019, Europäische Union 18. Dezember 2019 |
| Zeit bis zur Wirkung in Studien | Ab 40 Minuten, Höhepunkt am ersten Tag | Unterschied zu Placebo nach 28 Tagen gemessen |
| Dauer nach einer Verabreichung | Vorteil gegenüber Placebo verschwindet am 10.-12. Tag | Schema sieht wiederholte Dosen vor, nicht eine Verabreichung |
| Überwachung nach der Verabreichung | Überwachung von Blutdruck und Bewusstseinszustand | Beobachtung in der Einrichtung, Symptome klingen innerhalb von 1,5 Stunden ab |
Wie sieht die Therapie mit Ketamin in der Praxis aus?
Die Sitzung findet in einer medizinischen Einrichtung und nicht zu Hause statt. Der Patient liegt, hat Blutdruck und Puls überwacht, und das Personal bleibt bei ihm, bis die Dissoziation nachlässt. In der Zulassungsstudie für Esketamin traten die Symptome kurz nach der Dosis auf und klangen innerhalb von anderthalb Stunden ab, und dieser Zeitraum bestimmt die Dauer der Beobachtung.
Während der Verabreichung erleben die meisten Menschen eine Dissoziation: das Gefühl der Losgelöstheit vom Körper, Verzerrungen von Raum, manchmal Geschmacksstörungen und Schwindel. Dies ist keine Komplikation, sondern eine erwartete Wirkung, die von selbst nachlässt. Nach der Sitzung darf kein Fahrzeug geführt werden, daher muss man mit jemandem zur Sitzung kommen oder die Rückkehr anders planen.
Die Therapie endet nicht mit der Verabreichung des Medikaments. In der Zulassungsstudie wurde Esketamin immer zusammen mit einem neu eingeführten oralen Antidepressivum angewendet, niemals allein. Da der Vorteil einer einzelnen Infusion gegenüber Placebo innerhalb von zwei Wochen verschwindet, ist die Erhaltungsbehandlung keine Ergänzung, sondern eine Voraussetzung für die Aufrechterhaltung des Effekts.
Die Kombination von Infusionen mit Psychotherapie wird separat beschrieben. Bei der Vorbereitung dieses Textes haben wir in den durchgesehenen Arbeiten keine Messung gefunden, die angibt, um wie viel eine solche Kombination den Effekt verlängert, daher geben wir dies als Forschungsrichtung und nicht als Feststellung an. Organisatorische Details auf polnischer Seite haben wir in einem separaten Artikel über die Therapie mit Ketamin in Polen gesammelt.
Wer qualifiziert sich für die Therapie mit Ketamin und wer nicht?
Die Zulassungsindikation für Esketamin ist therapieresistente Depression, definiert in der Zulassungsstudie als keine Antwort auf mindestens zwei Antidepressiva im aktuellen Episode, wobei die Antwort auf eines von ihnen prospektiv bewertet wurde. Die Qualifikation erfolgt durch einen Psychiater und kann nicht umgangen oder beschleunigt werden.
Die zweite registrierte Indikation in den Vereinigten Staaten betrifft Depressionen mit aktiven Suizidgedanken. Die FDA genehmigte dies am 31. Juli 2020 als Erweiterung der Wirksamkeit zur ursprünglichen Zulassung von 2019. Die Indikation umfasst depressive Symptome, nicht die Suizidprävention. Die Produktinformation besagt ausdrücklich, dass die Wirksamkeit von Esketamin bei der Suizidprävention oder der Verringerung von Suizidgedanken und -verhalten nicht nachgewiesen wurde, und die Verabreichung des Medikaments entbindet nicht von einer klinisch indizierten Hospitalisierung (ChPL Spravato, EMA). In beiden Zulassungsstudien zu dieser Indikation waren alle Teilnehmer hospitalisiert, und die Verbesserung in der Skala der Suizidneigung nach 24 Stunden unterschied sich nicht signifikant zwischen Esketamin und Placebo. Wenn solche Gedanken Sie betreffen, ist der Weg zur Hilfe der Psychiater oder die Notaufnahme, nicht die Substanz: kostenlos und rund um die Uhr sind die Nummern 116 123 und 800 70 2222 erreichbar, und bei akuter Lebensgefahr die Nummer 112.
Gegenanzeigen sind hauptsächlich kardiovaskulär und psychiatrisch. Ketamin erhöht vorübergehend den Blutdruck, daher schließen unkontrollierte Hypertonie und schwere Gefäßerkrankungen die Behandlung aus oder verschieben sie. Vorsicht ist auch bei Personen mit psychotischen Störungen, bipolaren Störungen und mit einer Sucht in der Vorgeschichte geboten. Schwangerschaft und Stillzeit sind ein separates Gespräch mit dem behandelnden Arzt.
Wenn Sie hier nach einer Dosis für sich suchen, werden Sie sie nicht finden, und das ist kein Versehen. Die oben genannten Zahlen beschreiben spezifische klinische Studien und machen nur im Zusammenhang mit deren Protokoll, Population und Aufsicht Sinn. Außerhalb der Praxis übertragen sie sich auf nichts.
Wie unterscheidet sich Ketamin von Psilocybin und MDMA?
Der praktischste Unterschied ist regulatorischer Natur. Esketamin hat eine FDA-Zulassung in zwei Indikationen: bei therapieresistenten Depressionen bei Erwachsenen und bei depressiven Symptomen bei Erwachsenen mit schwerem Episode und aktiven Gedanken oder Verhaltensweisen, die auf Suizid abzielen, in diesem zweiten Fall ausschließlich zusammen mit einem oralen Antidepressivum. Es hat auch die Zulassung in der gesamten Europäischen Union.
Psilocybin und Midomafetamin, also MDMA, sind heute in keinem Hinweis im amerikanischen Arzneimittelregister zugelassen. Außerhalb klinischer Studien sind sie daher legal nicht verfügbar, unabhängig davon, wie vielversprechend die Berichte sind. Was das für Patienten bedeutet, haben wir in einem Artikel über die FDA-Entscheidung zu MDMA ausgeführt.
Der zweite Unterschied ist pharmakologisch und hat praktische Folgen. Ketamin wirkt auf das glutamaterge System, Psilocybin auf den 5-HT2A-Rezeptor, und MDMA durch die Freisetzung von Monoaminen. Ein anderer Ansatzpunkt bedeutet ein anderes Interaktionsprofil mit Medikamenten und andere Gegenanzeigen, weshalb die Erfahrung eines Zentrums mit einer Substanz nicht automatisch auf eine andere übertragbar ist.
Der dritte Unterschied ist die Zeit. Eine Sitzung mit Ketamin und die anschließende Beobachtung dauern mehrere Stunden, und in der Zulassungsstudie für Esketamin klangen die Symptome innerhalb von anderthalb Stunden nach der Dosis ab. Sitzungen mit klassischen Psychedelika dauern deutlich länger und erfordern die ganztägige Anwesenheit von Personal, was sich direkt auf die Kosten und die Verfügbarkeit einer solchen Behandlung auswirkt.
Häufig gestellte Fragen
Ist Ketamin ein Psychedelikum?
Nicht im pharmakologischen Sinne. Ketamin ist ein dissoziatives Mittel, das als Antagonist des NMDA-Rezeptors im glutamatergen System wirkt, während klassische Psychedelika, wie Psilocybin und LSD, den Serotoninrezeptor 5-HT2A aktivieren. Umgangssprachlich wird es aufgrund des veränderten Bewusstseins während der Verabreichung dieser Gruppe zugeordnet, aber der Ansatzpunkt ist anders.
Wie schnell wirkt Ketamin bei Depressionen und wie lange hält die Wirkung an?
In einer Metaanalyse von 14 randomisierten Studien, die neun Versuche mit Ketamin und 234 Personen umfasste, trat die Wirkung bereits nach 40 Minuten ein und erreichte ihren Höhepunkt am ersten Tag. Der Vorteil gegenüber Placebo verschwand zwischen dem 10. und 12. Tag (Kishimoto et al., Psychological Medicine, 2016). Daher sehen die Protokolle eine Serie von Verabreichungen und eine Erhaltungsbehandlung vor.
Ist bereits bekannt, wie genau Ketamin die Stimmung beeinflusst?
Nicht ganz. Die Arbeit des Zanos-Teams zeigte bei Mäusen, dass das Antidepressivum durch den Metaboliten von Ketamin, Hydroxynorketamin, vermittelt wird, unabhängig von der Hemmung des NMDA-Rezeptors, über die AMPA-Rezeptoren (Zanos et al., Nature, 2016). Die populäre Beschreibung über NMDA, BDNF und mTOR ist eine Hypothese und kein festgestellter Fakt.
Ist Esketamin in der Europäischen Union zugelassen?
Ja. Esketamin in Nasensprayform erhielt am 18. Dezember 2019 die Zulassung für den gesamten europäischen Markt zur Behandlung von therapieresistenten Depressionen. Die amerikanische FDA hatte es zuvor am 5. März 2019 zugelassen. Die Verfügbarkeit eines bestimmten Zentrums und die Erstattung hängen von den nationalen Vorschriften ab, nicht von der Zulassung selbst.
Was sind die Risiken der Anwendung von Ketamin außerhalb der Therapie?
Eine Literaturübersicht über die Schäden durch Ketamin weist auf eine ulzerierende Blasenentzündung als Hauptschaden hin, insbesondere bei chronischem und häufigem Gebrauch. Häufige Anwendung ist auch mit Störungen des Arbeits- und episodischen Gedächtnisses verbunden, und viele Benutzer berichten von gescheiterten Entzugsversuchen (Morgan und Curran, Addiction, 2012).
Der Artikel hat einen informativen und edukativen Charakter. Er beschreibt klinische Studien, in denen die Substanz unter ärztlicher Aufsicht nach Qualifikation des Teilnehmers verabreicht wird; die Verwendung unter diesen Bedingungen auf eigene Faust reproduziert dies nicht. Diese Substanzen sind in Polen durch das Gesetz zur Bekämpfung von Drogenmissbrauch kontrolliert. Wenn Sie Suizidgedanken haben, rufen Sie die kostenlosen, rund um die Uhr erreichbaren Nummern 116 123 oder 800 70 2222 an. Bei Lebensgefahr: 112.
Autor: Michał Waluk · Veröffentlicht: 2026-08-09 · Aktualisiert: 2026-08-16
