Deklarowane 25 procent a kategorie mocy w przeglądach naukowych

Co dokładnie znaczy deklarowane 25 procent na etykiecie surowca?

Deklarowane 25 procent to wartość zapisana przez wytwórcę dla całej serii, a nie pomiar torebki wydanej w aptece. Odnosi się do sumy tetrahydrokannabinolu po ogrzaniu surowca i obowiązuje z dopuszczalnym odchyleniem dziesięciu procent, czyli realnie oznacza przedział od 22,5 do 27,5 procent.

W świeżym kwiatostanie przeważa forma kwasowa, która dopiero pod wpływem ciepła przechodzi w postać czynną. Liczba z etykiety opisuje więc potencjał surowca po ogrzaniu, a nie skład rośliny w chwili zbioru. Sama relacja między tym, co wytwórca deklaruje, a tym, co pokazuje oznaczenie wykonane na próbce, jest tematem osobnej strony o deklaracji 20 procent. Tutaj wystarczy zapamiętać, że deklaracja jest zobowiązaniem wobec dokumentacji serii, a nie odczytem z opakowania, które pacjent trzyma w ręce.

Odchylenie działa w obie strony, więc przedziały wyznaczone przez sąsiednie deklaracje częściowo na siebie zachodzą. Co z tego wynika dla zestawiania pozycji między sobą, rozwija strona o deklaracji 18 procent. Ta strona nie zestawia pozycji dostępnych w obrocie: aktualny wykaz odmian prowadzi hub tego klastra, a sklep ma osobną kategorię suszu konopnego.

Jak przeglądy naukowe dzielą moc suszu i gdzie w tym podziale stoi 25 procent?

Trzy przeglądy z tej bazy dzielą moc na trzy różne sposoby. Pierwszy stawia jedną granicę w okolicy dziesięciu procent, drugi buduje pięć przedziałów odpowiadających temu, co realnie jest w sprzedaży, trzeci porównuje wyłącznie produkty mocniejsze ze słabszymi. Deklaracja 25 procent wpada w każdym z nich do najszerszej kategorii.

Przegląd z Annals of Internal Medicine przyjął jedną granicę: za produkt o wysokim stężeniu uznał taki, który daje ponad 5 mg tetrahydrokannabinolu na porcję albo przekracza dziesięć procent zawartości, a także wszystko opisane jako koncentrat. Przy takiej definicji susz z deklaracją 25 procent stoi w jednym worku z ekstraktem o zawartości dwukrotnie wyższej. Tę granicę podpiera przegląd obejmujący 99 badań i ponad 221 tysięcy uczestników, w którym randomizowanych było 42 procent prac.

Przegląd z American Journal of Psychiatry poszedł inną drogą i jeszcze przed analizą ustalił pięć przedziałów dobranych tak, żeby odpowiadały temu, co faktycznie trafia do sprzedaży. Zestawia je tabela poniżej. To jedyny podział w tej bazie oparty na czymś innym niż etykieta sprzedawcy. Autorzy przesiali 4545 rekordów, zostawili 42 prace obserwacyjne oraz eksperymentalne, a ogólną pewność dowodu ocenili jako bardzo niską.

Najstarszy z tych przeglądów, ten z The Lancet Psychiatry, nie posługuje się liczbami wcale: dzieli materiał na mocniejszy oraz słabszy tak, jak zrobiły to badania włączone do analizy. Z 4171 przesianych artykułów kryteria spełniło 20, wszystkie obserwacyjne, z udziałem ludzi.

Czy w tym podziale 25 procent różni się od 20 albo 30 procent?

Nie. W podziale z American Journal of Psychiatry przedział od 20 do 30 procent jest jedną kategorią, więc deklaracje 20, 22, 25, 27 oraz 30 procent trafiają do tego samego pola. Żadna z czterech prac tej bazy nie rozróżnia niczego wewnątrz niego ani jednym wynikiem.

Ten pojedynczy przedział pokrywa przeważającą część polskiego suszu aptecznego. W tym klastrze 85 kultywarów niesie 112 deklaracji zawartości, od 8 do 30 procent. Osiemdziesiąt jeden z nich mieści się między 20 a 30 procent, dwadzieścia dziewięć między 10 a 19, a dwie poniżej dziesięciu. Pięćdziesiąt cztery kultywary z 85 mają wszystkie swoje deklaracje wewnątrz tego jednego przedziału.

Żadna deklaracja w tym zbiorze nie przekracza 30 procent, więc dwie górne kategorie z tabeli powyżej, te przeznaczone dla kiefu, żywicy oraz koncentratów, dla suszu aptecznego pozostają puste. Cały materiał, którym dysponuje tu lekarz, mieści się w trzech dolnych przedziałach, a w praktyce głównie w jednym z nich.

Brak wspólnej miary narażenia to nie zarzut redakcji, tylko uwaga samych autorów. Zespół z The Lancet Psychiatry zapisał wprost, że takiej miary brakuje, a zespół z American Journal of Psychiatry przyznał, że moc bywała szacowana z deklaracji uczestników i mierzona w każdej pracy inaczej. Dlatego musiał ustalić własne przedziały, zanim cokolwiek porównał.

Jak dobiera się moc surowca do pacjenta?

Decyduje lekarz prowadzący, bo mamy do czynienia z surowcem wydawanym wyłącznie na receptę w kategorii Rpw. Liczba z etykiety nie przekłada się wprost na porcję: przy tej samej deklaracji inna masa surowca i inna droga podania dają zupełnie inne narażenie na substancję czynną.

Deklarowana zawartość mówi o proporcji, nie o dawce. Ta sama masa surowca z deklaracją 25 procent niesie więcej substancji czynnej niż surowiec słabszy, ale ile z tego trafi do organizmu, rozstrzyga sposób podania oraz wielkość porcji, a tego liczba na etykiecie nie opisuje. Stopniowe dochodzenie do porcji, czyli miareczkowanie, rozwija osobno strona o deklaracji 22 procent.

Tolerancja zmienia obraz jeszcze bardziej. Ta sama pozycja u dwóch pacjentów, z których jeden przyjmuje surowiec od miesięcy, a drugi dopiero zaczyna, nie jest tym samym narażeniem, a tej różnicy nie widać w żadnej liczbie wydrukowanej na opakowaniu. Dlatego wybór mocy nie jest wyborem czytelnika, tylko decyzją zapadającą w gabinecie, na podstawie wywiadu oraz pełnej listy przyjmowanych leków.

Czy deklarowane 25 procent zmienia początek działania i czas jego trwania?

Nie. O początku i o czasie trwania rozstrzyga droga podania, nie liczba z etykiety. Deklarowana zawartość mówi o tym, ile substancji czynnej niesie ta sama masa surowca, a nie o tym, po ilu minutach przebieg się zaczyna ani jak długo utrzymuje się w organizmie.

Droga podania rozstrzyga o przebiegu bardziej niż sama odmiana. Po waporyzacji substancja przechodzi z płuc do krwi niemal natychmiast, więc pierwsze odczucia pojawiają się po kilku minutach, nasilenie rośnie jeszcze przez kilkanaście do trzydziestu minut, a całość mija w ciągu dwóch do czterech godzin. Po połknięciu surowiec pokonuje najpierw jelito i wątrobę, więc na pierwsze odczucia czeka się od pół godziny do dwóch, a epizod ciągnie się sześć, niekiedy osiem godzin. Stąd bierze się najczęstsza pomyłka przy podaniu doustnym: kto uzna po trzydziestu minutach, że nic się nie dzieje, i dobierze porcję, dostanie obie dawki naraz. Powyższe przedziały opisują drogę podania, nie tę odmianę; badania farmakokinetycznego dla pojedynczego kultywaru nie opublikowano.

Deklaracja zmienia więc skalę, nie zegar. Osobną sprawą jest to, że surowiec badany dwadzieścia lat temu był słabszy od dzisiejszego: przegląd z czasopisma Addiction pokazał metaanalizą kolejnych roczników, że stężenia rosły, więc starsze prace opisują materiał, którego dziś w obrocie nie ma. Ten wątek rozwija strona o deklaracji 30 procent.

Co wiadomo, a czego nie wiadomo o związku mocy surowca z efektem?

Wiadomo, że wyższe stężenia częściej idą w parze z rozpoznaniem psychozy oraz zaburzenia używania konopi. Nie wiadomo, czy wyższa deklaracja daje lepszy efekt leczniczy: prac o zastosowaniu medycznym jest mało, ich wyniki są mieszane, a pewność dowodu autorzy dwóch przeglądów ocenili jako bardzo niską.

Największy zbiór pochodzi z Annals of Internal Medicine: przegląd systematyczny 99 badań z udziałem 221 097 osób, z czego 42 procent stanowiły badania z randomizacją. W pracach spoza kontekstu leczniczego niekorzystny związek z psychozą lub schizofrenią wykazało 70 procent badań, a z uzależnieniem od konopi 75 procent. Dla lęku odsetek ten wyniósł 53 procent, dla depresji 41, przy czym dotyczyło to głównie osób bez rozpoznania. Umiarkowane albo wysokie ryzyko błędu systematycznego obciążało ponad 95 procent włączonych prac.

Strona lecznicza tego samego przeglądu wygląda inaczej: korzyść przy lęku znalazło 47 procent prac, przy depresji 48, ale jednocześnie 24 oraz 30 procent tych obszarów pokazało związki niekorzystne. Przegląd z The Lancet Psychiatry, oparty wyłącznie na badaniach obserwacyjnych, zobaczył podwyższone ryzyko psychozy oraz uzależnienia od konopi przy produktach mocniejszych, a dla depresji i lęku uznał dowody za niejednolite. Przegląd z American Journal of Psychiatry znalazł sygnał w obszarze problemowego używania, a w pozostałych obszarach wyniki były mniej spójne, mimo że układały się raczej na niekorzyść produktów mocniejszych.

Czwarta praca, z czasopisma Addiction, nie mierzy efektu u pacjenta w ogóle. Metaanaliza kolejnych roczników pokazała, że stężenia w surowcu rosły, a wniosek z tego jest metodologiczny: badanie sprzed dekad opisuje materiał słabszy od dzisiejszego, więc przeniesienie jego wyników wprost na dzisiejszy susz zaniża narażenie.

Jakie działania niepożądane wiążą się z surowcem o wyższej mocy?

Dla przedziału obejmującego deklarację 25 procent nie ma polskich danych o częstości. Krajowe zestawienia zgłoszeń dotyczą suszu konopnego jako grupy surowców, a przeglądy poświęcone mocy opisują przede wszystkim używanie pozamedyczne oraz skutki psychiczne, więc ich odsetki nie przenoszą się wprost na pacjenta z receptą.

Zgłoszenia o działaniach niepożądanych zbiera się dla produktu leczniczego z numerem serii, a nie dla nazwy odmiany, więc poniższe dotyczy suszu konopnego jako grupy surowców. Powtarzają się przede wszystkim suchość w jamie ustnej, przekrwienie oczu oraz przyspieszenie akcji serca. Rzadziej opisywane są zawroty głowy przy szybkiej pionizacji, ospałość w ciągu dnia i przejściowe pogorszenie pamięci świeżej, a także niepokój nasilający się wraz z dawką. Osobną sprawą są leki przyjmowane równolegle, zwłaszcza uspokajające i wpływające na krzepnięcie: ich ocena wymaga znajomości całej listy preparatów, nie opisu rośliny. Częstości tych objawów nie podajemy liczbowo, bo publiczne zestawienia dla suszu konopnego w Polsce nie rozdzielają ich na poszczególne produkty.

Przeglądy przywołane na tej stronie mówią o czymś innym niż powyższa lista: o rozpoznaniach stawianych po latach używania, nie o objawach po jednej porcji. Związek z psychozą oraz uzależnieniem opisano tam dla produktów mocniejszych jako grupy, bez rozdzielania deklaracji wewnątrz niej. Objawy zgłaszane przy wyższych stężeniach rozwija strona o deklaracji 27 procent.

Najczęściej zadawane pytania o deklarowane 25 procent

Czy wyższy procent na etykiecie oznacza silniejsze działanie lecznicze?

Nie wykazano, żeby wyższy deklarowany procent na etykiecie oznaczał silniejsze albo lepsze działanie lecznicze. Materiał dowodowy o mocy surowca dotyczy prawie wyłącznie skutków niepożądanych i używania pozamedycznego, a nie skuteczności, a prace nad zastosowaniem leczniczym są nieliczne i dają wyniki mieszane. Autorzy obu najnowszych przeglądów ocenili pewność dowodu jako bardzo niską. Nie ma też badania, które porównałoby dwa susze apteczne różniące się wyłącznie deklarowaną zawartością.

Ile tetrahydrokannabinolu może realnie zawierać susz z deklaracją 25 procent?

Przy dopuszczalnym odchyleniu dziesięciu procent wartości deklarowanej przedział wynosi od 22,5 do 27,5 procent. Wynik oznaczenia wykonanego na próbce z serii może stanąć w dowolnym miejscu tego przedziału i nadal pozostaje zgodny z etykietą.

Czy 25 procent to dużo na tle polskiego suszu aptecznego?

To górna część zakresu deklaracji. W tym klastrze na 85 kultywarów przypada 112 deklaracji, najniższa 8 procent, najwyższa 30. Powyżej 30 procent nie ma żadnej, więc kategorie zarezerwowane w piśmiennictwie dla kiefu, żywicy oraz koncentratów pozostają dla suszu aptecznego puste.

Czym różni się deklaracja od wyniku oznaczenia w konkretnej partii?

Deklaracja jest wartością przypisaną serii w dokumentacji wytwórcy, a oznaczenie dotyczy próbki pobranej z tej serii. Zgodność ocenia się wobec przedziału tolerancji, nie wobec jednej liczby.

Czy przeglądy odróżniają susz o deklaracji 25 procent od koncentratu?

Tylko jeden z nich. Przegląd z American Journal of Psychiatry trzyma koncentraty w osobnej kategorii powyżej 60 procent. Przegląd z Annals of Internal Medicine stawia jedną granicę przy dziesięciu procentach i po jej przekroczeniu nie rozdziela już suszu od ekstraktu.

Kto decyduje o mocy surowca w leczeniu?

Lekarz prowadzący. Surowiec jest wydawany z przepisu lekarza w kategorii Rpw, więc dobór pozycji, jej mocy oraz sposobu podania należy do niego, a nie do pacjenta czytającego opis w internecie.

Susz konopny jest surowcem farmaceutycznym wydawanym z przepisu lekarza w kategorii Rpw, a materiał ma charakter informacyjny i nie zastępuje porady lekarskiej.

Tekst redakcyjny przygotowała redakcja ubucha.pl.