Trzydzieści procent: górny kraniec skali, która przesunęła się w czasie

Co dokładnie mierzy deklaracja trzydziestu procent na etykiecie surowca?

Deklaracja opisuje udział tetrahydrokannabinolu w masie wysuszonego kwiatostanu, przeliczony z formy kwasowej na neutralną, a nie siłę odczuwanego działania. Wytwórca podaje wartość nominalną, do której dolicza się tolerancję dziesięciu procent wartości, więc trzydzieści procent oznacza materiał mieszczący się między dwudziestoma siedmioma a trzydziestoma trzema procentami.

W wysuszonym kwiatostanie tetrahydrokannabinol leży głównie w postaci kwasowej, która sama nie wiąże się z receptorami układu endokannabinoidowego. Dopiero ogrzanie odłącza od niej cząsteczkę dwutlenku węgla i zamienia ją w formę czynną. Liczba na opakowaniu jest więc wartością przeliczoną: mówi, ile substancji czynnej da się z surowca uzyskać po ogrzaniu, a nie ile jej w tym surowcu leży w chwili wydania z apteki. Zasada obowiązuje przy każdej deklaracji, tyle że na górnym krańcu skali przeliczenie dotyczy większej masy.

Tolerancja dziesięciu procent wartości nominalnej nie jest tu drobnym marginesem. Przy trzydziestu procentach rozpiętość sięga sześciu punktów procentowych, czyli więcej niż odstęp między dwiema sąsiednimi pozycjami ze środka stawki. Przedziały sąsiadujących deklaracji zachodzą przez to na siebie, co rozwijamy na stronie o osiemnastu procentach. Osobno stoi pytanie, na ile deklaracja z certyfikatu serii odpowiada temu, co pokazuje pomiar, i temu poświęcamy stronę o dwudziestu procentach. Po aktualny asortyment odsyłamy do zestawienia dostępnych odmian, bo ta strona opisuje liczbę, a nie ofertę.

Dlaczego trzydzieści procent dwie dekady temu leżało poza skalą?

Bo skala przesuwała się przez pół wieku. Metaanaliza opublikowana w czasopiśmie Addiction wykazała, że stężenie tetrahydrokannabinolu w konopiach rosło z rocznika na rocznik, w suszu o około 0,29 punktu procentowego rocznie, na próbkach zebranych w latach 1970-2017. Materiał, który dziś nazywamy mocnym, wtedy w obrocie nie występował.

Praca Freemana i współautorów nie jest pojedynczym pomiarem, tylko przeglądem systematycznym z metaanalizą zmian stężeń w czasie: objęła dwanaście badań z siedmiu krajów i ponad sześćdziesiąt sześć tysięcy próbek suszu. Dla żywicy tempo było wyższe i wyniosło około 0,57 punktu procentowego rocznie. Stężenie kannabidiolu w tym samym materiale nie zmieniało się w sposób, który dałoby się wykazać, więc rosła nie zawartość wszystkiego, tylko jednej substancji (PMID:33160291).

Dla strony o trzydziestu procentach ten wynik ma bezpośrednie przełożenie. Górny kraniec oferty nie stoi w miejscu: liczba, która dziś oznacza najmocniejszy dostępny materiał, w rocznikach sprzed dwóch dekad nie miała odpowiednika po stronie surowca. Wzrost mierzony w dziesiątych częściach punktu wygląda skromnie w skali jednego roku i daje kilkanaście punktów w skali pokolenia, a właśnie w tej skali czyta się dziś literaturę o konopiach.

Co przesuwanie się skali robi z wynikami starszych badań?

Zaniża narażenie. Praca prowadzona na materiale sprzed lat opisuje coś słabszego od tego, co trafia dziś do aptek, więc przeniesienie jej wyników wprost na dzisiejsze produkty każe czytelnikowi myśleć o mniejszej ilości substancji czynnej, niż naprawdę wchodzi w grę przy tej samej masie suszu.

Ta konsekwencja jest niewygodna dla całej literatury o konopiach, bo dotyczy nie jednej pracy, lecz całych roczników. Przegląd Petrilliego i współautorów z The Lancet Psychiatry objął wyłącznie prace obserwacyjne, a jego autorzy zaznaczyli brak jednolitej miary narażenia (PMID:35901795). Bez takiej miary nie da się powiedzieć, ile substancji czynnej przyjmowali uczestnicy sprzed dekady wobec uczestników badanych dzisiaj, a bez tego porównanie ryzyka między rocznikami zostaje przybliżeniem.

Przy trzydziestu procentach problem jest najostrzejszy, bo to górny kraniec dzisiejszej oferty aptecznej. Im wyżej na skali, tym mniej starszych prac opisujących porównywalny materiał, a im mniej takich prac, tym więcej wnioskowania przez analogię. Widać to nawet w danych rejestrowych zebranych na potrzeby tego zestawienia: spośród osiemdziesięciu pięciu kultywarów sześćdziesiąt dziewięć ma podaną deklarowaną zawartość, najwyższa odczytana z nich deklaracja nominalna to dwadzieścia dziewięć procent, a szesnaście pozycji nie ma podanej tolerancji w ogóle. Deklaracji trzydziestu procent w tym zbiorze jeszcze nie ma, choć w aptekach takie pozycje już się pojawiły.

Czy słowo „mocny” ma stały punkt odniesienia?

Nie ma. To, co dziś stoi na górnym krańcu oferty, dwie dekady temu leżało poza skalą dostępnego materiału, a to, co wtedy nazywano mocnym, mieści się dziś w środku stawki. Słowo opisuje więc pozycję na rynku danego rocznika, a nie właściwość rośliny.

Widać to po tym, jak literatura musi sobie radzić z podziałem na kategorie. Autorzy przeglądu z The American Journal of Psychiatry zbudowali podział odpowiadający realnemu rynkowi, od przedziałów najniższych po koncentraty, i sam fakt, że taki podział trzeba było zbudować na potrzeby jednej pracy, mówi o braku wspólnego układu odniesienia (PMID:40134269). Kategoriom mocy zaczerpniętym z literatury poświęcamy osobną stronę o dwudziestu pięciu procentach.

Ruchomy punkt odniesienia ma bardzo praktyczne przełożenie. Zdanie „miałem już mocny susz” nic nie mówi, dopóki nie wiadomo, z którego roku pochodzi to wspomnienie i jaka deklaracja za nim stała. Z tego samego powodu porównywanie doświadczeń między osobami leczonymi w różnych latach prowadzi na manowce, a jedynym miejscem, w którym liczba wraca na swoje miejsce, jest rozmowa z lekarzem prowadzącym o konkretnej pozycji rejestrowej. Ta sama uwaga dotyczy opisów spotykanych w sieci: wzmianka o mocnym suszu bez podanej deklaracji i bez daty nie niesie informacji, którą dałoby się sprawdzić.

Jak dobiera się moc surowca do pacjenta?

Decyduje lekarz prowadzący, a nie liczba na opakowaniu. Deklarowany procent opisuje surowiec, nie porcję: ta sama zawartość daje inną ilość substancji czynnej przy innej masie suszu i innej drodze podania. Pozycje z górnego krańca skali trafiają w praktyce do osób z ustaloną tolerancją.

Tolerancja zmienia to, co ta sama zawartość robi z konkretną osobą. U pacjenta przyjmującego konopie od dłuższego czasu reakcja na ten sam surowiec bywa słabsza niż u osoby, która dopiero zaczyna, więc dwie porcje o identycznej deklaracji nie są równoważne. Różnica nie leży wtedy w suszu, tylko w odbiorcy, a strona internetowa nie ma jak jej ocenić.

Sposób dochodzenia do dawki, czyli miareczkowanie, opisujemy na stronie o dwudziestu dwóch procentach i tam należy szukać szczegółów. Tutaj zostaje uwaga wynikająca z tematu tej strony: skoro skala przesuwała się w czasie, to również własne doświadczenie sprzed lat nie jest dobrym punktem wyjścia. Wybór pozycji rejestrowej należy do lekarza, który zna rozpoznanie oraz pozostałe przyjmowane leki, a wydanie surowca w kategorii Rpw i tak wymaga recepty.

Czy deklarowany procent zmienia początek działania i czas jego trwania?

Nie zmienia. Początek i długość epizodu wyznacza droga podania, a deklarowana zawartość decyduje o tym, ile substancji czynnej niesie dana porcja, nie o tym, kiedy zacznie ona działać. Przy wyższej deklaracji ta sama masa suszu przenosi po prostu więcej substancji, w tym samym czasie.

Droga podania rozstrzyga o przebiegu bardziej niż sama odmiana. Po waporyzacji substancja przechodzi z płuc do krwi niemal natychmiast, więc pierwsze odczucia pojawiają się po kilku minutach, nasilenie rośnie jeszcze przez kilkanaście do trzydziestu minut, a całość mija w ciągu dwóch do czterech godzin. Po połknięciu surowiec pokonuje najpierw jelito i wątrobę, więc na pierwsze odczucia czeka się od pół godziny do dwóch, a epizod ciągnie się sześć, niekiedy osiem godzin. Stąd bierze się najczęstsza pomyłka przy podaniu doustnym: kto uzna po trzydziestu minutach, że nic się nie dzieje, i dobierze porcję, dostanie obie dawki naraz. Powyższe przedziały opisują drogę podania, nie tę odmianę; badania farmakokinetycznego dla pojedynczego kultywaru nie opublikowano.

Dla materiału z górnego krańca skali wynika stąd jedna praktyczna różnica. Pomyłka przy podaniu doustnym kosztuje więcej, bo dotyczy porcji o wyższej zawartości, a nie dlatego, żeby epizod przebiegał inaczej w czasie. Nikt nie zmierzył przebiegu działania osobno dla surowca trzydziestoprocentowego i osobno dla słabszego, więc podane wyżej przedziały zostają opisem drogi podania, nie opisem tej deklaracji.

Co wiadomo, a czego nie wiadomo o związku mocy surowca z efektem?

Wiadomo, że wyższa moc wiąże się z częstszym problemowym używaniem konopi i z wyższym ryzykiem psychozy. Nie wiadomo, czy przekłada się na lepszy efekt leczniczy: materiał dowodowy dotyczy niemal wyłącznie skutków niepożądanych i używania pozamedycznego, a pewność dowodu autorzy najnowszych przeglądów ocenili jako bardzo niską.

Cztery prace, na których stoi ta strona, mówią o różnych rzeczach i różnią się modelem badania, więc model stoi przy każdej z nich.

Rozbieżność między tymi pracami jest informacją, a nie usterką. Przegląd z Annals of Internal Medicine znalazł wśród prac o zastosowaniu leczniczym blisko połowę wyników korzystnych przy lęku oraz depresji, ale część tych samych prac odnotowała jednocześnie związki niekorzystne, a ryzyko błędu systematycznego oceniono jako umiarkowane albo wysokie w ponad dziewięćdziesięciu pięciu procentach materiału włączonego do przeglądu (PMID:40854216). Przegląd z The American Journal of Psychiatry ocenił ogólną pewność dowodu jako bardzo niską, a przegląd z The Lancet Psychiatry oparł się wyłącznie na badaniach obserwacyjnych, w których o narażeniu wnioskuje się z tego, co podali uczestnicy.

Dla pojedynczej deklaracji, także dla trzydziestu procent, osobnego wyniku nie ma. Kategorie stosowane w literaturze obejmują szerokie przedziały, a nie konkretne pozycje rejestrowe, więc z tych przeglądów nie da się odczytać, czym surowiec trzydziestoprocentowy różni się od dwudziestosiedmioprocentowego.

Jakie działania niepożądane wiążą się z surowcem o wyższej mocy?

Te same, które opisuje się dla suszu konopnego w ogóle, tyle że przy wyższej deklaracji łatwiej o nie przy tej samej masie surowca. Osobnego zestawienia częstości dla materiału trzydziestoprocentowego nie ma, bo zgłoszenia zbiera się dla produktu leczniczego z numerem serii, a nie dla deklarowanej mocy.

Zgłoszenia o działaniach niepożądanych zbiera się dla produktu leczniczego z numerem serii, a nie dla nazwy odmiany, więc poniższe dotyczy suszu konopnego jako grupy surowców. Powtarzają się przede wszystkim suchość w jamie ustnej, przekrwienie oczu oraz przyspieszenie akcji serca. Rzadziej opisywane są zawroty głowy przy szybkiej pionizacji, ospałość w ciągu dnia i przejściowe pogorszenie pamięci świeżej, a także niepokój nasilający się wraz z dawką. Osobną sprawą są leki przyjmowane równolegle, zwłaszcza uspokajające i wpływające na krzepnięcie: ich ocena wymaga znajomości całej listy preparatów, nie opisu rośliny. Częstości tych objawów nie podajemy liczbowo, bo publiczne zestawienia dla suszu konopnego w Polsce nie rozdzielają ich na poszczególne produkty.

Co do samej zależności od mocy, przeglądy zebrane wyżej mówią o częstszym problemowym używaniu i o wyższym ryzyku psychozy przy produktach mocniejszych, robią to jednak na badaniach obserwacyjnych i przy pewności dowodu ocenionej jako bardzo niska. Działaniom niepożądanym poświęcamy osobną stronę o dwudziestu siedmiu procentach, tutaj zostaje sama uwaga, że wyższa deklaracja nie zmienia listy objawów, zmienia masę surowca, przy której się pojawiają.

Najczęściej zadawane pytania o deklarowaną moc suszu

Czy wyższy deklarowany procent oznacza silniejsze działanie lecznicze?

Nie wykazano, żeby wyższy deklarowany procent na etykiecie oznaczał silniejsze albo lepsze działanie lecznicze. Materiał dowodowy o mocy surowca dotyczy prawie wyłącznie skutków niepożądanych i używania pozamedycznego, a nie skuteczności, a prace nad zastosowaniem leczniczym są nieliczne i dają wyniki mieszane. Autorzy obu najnowszych przeglądów ocenili pewność dowodu jako bardzo niską. Nie ma też badania, które porównałoby dwa susze apteczne różniące się wyłącznie deklarowaną zawartością.

Czy trzydzieści procent to najwyższa moc suszu dostępnego w polskich aptekach?

To dziś górny kraniec oferty aptecznej. Wcześniej ten kraniec leżał niżej i nic nie wskazuje, żeby miał stać w miejscu, dlatego aktualną listę pozycji trzymamy w jednym zestawieniu odmian, a nie na tej stronie.

Skąd bierze się przedział od 27 do 33 procent przy deklaracji trzydziestu procent?

Z tolerancji dziesięciu procent wartości nominalnej, jaką dopuszcza się wobec deklaracji wytwórcy. Trzydzieści procent pomniejszone o dziesiątą część daje dwadzieścia siedem, a powiększone o dziesiątą część daje trzydzieści trzy.

Czy starsze badania nad konopiami opisują ten sam surowiec, co dzisiejszy?

Nie. Metaanaliza z czasopisma Addiction wykazała wzrost stężenia tetrahydrokannabinolu w kolejnych rocznikach, więc materiał z dawnych badań był średnio słabszy, a przenoszenie tamtych wyników na dzisiejsze produkty zaniża narażenie (PMID:33160291).

Czy susz o wysokiej deklaracji działa dłużej?

Nie. O początku i długości epizodu rozstrzyga droga podania, a nie deklarowana zawartość. Po waporyzacji odczucia pojawiają się w ciągu kilku minut i mijają w ciągu kilku godzin, po podaniu doustnym wszystko przesuwa się i wydłuża.

Kto decyduje o wyborze mocy surowca dla pacjenta?

Lekarz prowadzący. Susz konopny jest surowcem farmaceutycznym wydawanym z przepisu lekarza w kategorii Rpw, a wybór pozycji rejestrowej wymaga znajomości rozpoznania oraz pozostałych przyjmowanych leków, czego strona internetowa nie zastąpi.

Susz konopny jest surowcem farmaceutycznym wydawanym z przepisu lekarza w kategorii Rpw. Materiał ma charakter informacyjny i nie zastępuje porady lekarskiej ani decyzji lekarza prowadzącego. Tekst redakcyjny: redakcja ubucha.pl.