Spastik bei Multipler Sklerose - warum kontrolliert CB1 die Muskelspannung und nicht CB2

Multiple Sklerose (MS) betrifft in Polen über 45.000 Menschen, und Spastizität - schmerzhafte, unwillkürliche Krämpfe und Muskelsteifheit - ist eines der am stärksten behindernden Symptome der Krankheit. Konventionelle Medikamente wie Baclofen oder Tizanidin bringen nur einem Teil der Patienten Linderung und gehen mit Sedierung und Schwindel einher. Cannabinoide, insbesondere das von der EMA zugelassene Präparat Sativex, zeigen Wirksamkeit dort, wo andere Medikamente versagen. Warum? Die Antwort liegt in der Anatomie der Rezeptoren - CB1 dominiert im zentralen Nervensystem genau dort, wo die Spastizität erzeugt wird.

Wichtige Informationen
• CB1 dominiert im ZNS - im Rückenmark und im Gehirn - was es zu einem Schlüsselziel in der Therapie der Spastizität bei MS macht (Pertwee, British Journal of Pharmacology, 2010)
• Sativex (THC:CBD 1:1) ist von der EMA für therapieresistente Spastizität bei MS zugelassen und in Polen auf Rezept erhältlich
• CB2 ist ein peripherer und immunologischer Rezeptor - seine Rolle bei Spastizität ist sekundär, obwohl wichtig für die Neuroinflammation bei MS.
• Spastizität bei MS ist eine übermäßige Erregung der Motoneuronen - CB1 in den motorischen Neuronen reduziert diese Erregung durch prä-synaptische Hemmung.

Was ist Spastizität und warum verursacht MS sie?

Spastizität bei MS betrifft 60-80% der Patienten im Laufe ihres Lebens mit der Krankheit (Kister et al., Neurology, 2013). Der Mechanismus ihrer Entstehung ist eng mit der Pathophysiologie der MS verbunden: Die Demyelinisierung der Pyramidenbahnen (kortikospinalen Bahnen) stört die absteigende Hemmung der spinalen Motoneuronen. Die normale neuronale Kommunikation entlang der Bewegungsbahnen umfasst ein Gleichgewicht zwischen erregenden (glutamatergen) und hemmenden (GABA-ergen) Signalen. Wenn die Myelinschicht zerstört ist, erreichen die hemmenden Signale das Rückenmark nicht mehr effizient.

Ergebnis: übermäßige Erregung der Alpha-Motoneuronen in den vorderen Hörnern des Rückenmarks - der Motoneuronen, die für die Muskelkontraktion verantwortlich sind. Die Muskeln erhalten das „Kommando zur Kontraktion“ ohne das ausgleichende „Kommando zur Entspannung“. Klinische Effekte sind verstärkte tiefen Reflexe, Klonus, schmerzhafte unwillkürliche Krämpfe und Steifheit - insgesamt bewertet auf der Ashworth-Skala oder der NRS-Skala (0-10).

Warum ist CB1 und nicht CB2 entscheidend für die Spastizität?

Der CB1-Rezeptor ist einer der am dichtesten verteilten GPCR-Rezeptoren im Gehirn und Rückenmark - die Expression von CB1 ist besonders hoch im Striatum, Kortex, Kleinhirn und Rückenmark (Pertwee, British Journal of Pharmacology, 2010). Die Aktivierung von CB1 durch Cannabinoide (endogen oder exogen) führt zu einer prä-synaptischen Hemmung der Freisetzung von Neurotransmittern - sowohl von Glutamat (erregend) als auch von GABA (hemmend). Der Hauptnettoeffekt in den motorischen Neuronen ist die Reduzierung der übermäßigen Erregung.

CB2 hat eine ganz andere Verteilung: Er ist in Immunzellen (Lymphozyten, Makrophagen), Mikroglia des Gehirns und peripheren Geweben konzentriert. CB2 ist ein Immunrezeptor - seine Rolle besteht hauptsächlich darin, den Entzündungszustand zu modulieren, nicht die Muskelspannung zu regulieren. Bei MS ist CB2 äußerst wichtig für die Hemmung der Neuroinflammation (Fortschritt der Myelinschäden), aber er ist nicht der Rezeptor, der die spastischen Muskeln „entsperrt“. Deshalb zeigen selektive Präparate für CB2 keine antispastische Wirkung.

Wir haben in der Literatur eine interessante Frage festgestellt: Im EAE-Mausmodell (experimentelle autoimmune Enzephalitis und Myelitis, ein Modell für MS) reduziert die Verabreichung von CB1-Agonisten die Spastizität, die durch den Tonus der Gliedmaßen gemessen wird, ohne den Fortschritt der Demyelinisierung zu beeinflussen. Die Verabreichung von CB2-Agonisten hingegen verlangsamt den Krankheitsverlauf, ändert jedoch nicht den Muskeltonus. Diese beiden Rezeptoren wirken auf zwei verschiedene Schichten der MS: CB2 auf die Ursache (Entzündung), CB1 auf das Symptom (Spastizität).

Wie aktiviert THC CB1 und reduziert Spastizität?

THC (Delta-9-Tetrahydrocannabinol) ist ein partieller Agonist von CB1 mit hoher Affinität zu diesem Rezeptor. In den motorischen Neuronen des Rückenmarks löst die Aktivierung von CB1 durch THC eine Signalkaskade aus: Kopplung an das Protein Gi/Go → Hemmung der Adenylylcyclase → Verringerung der cAMP-Konzentration → Öffnung der Kaliumkanäle (Hyperpolarisation) und Schließung der Calciumkanäle → Verringerung der Freisetzung von Glutamat aus der prä-synaptischen Spalte.

Endeffekt: das Alpha-Motoneuron wird weniger erregt, die neuromuskulären Synapsen „bremsen“, der Muskel erhält weniger Kontraktionsreize. Die Spastizität nimmt ab. Der Mechanismus ist klar im Sativex-Studien bei MS-Patienten: In einer randomisierten, placebo-kontrollierten Studie betrug die Verringerung der Spastizität auf der NRS-Skala im Durchschnitt 1,3 Punkte im Vergleich zu Placebo nach 4 Wochen Therapie (Collin et al., European Journal of Neurology, 2010).

Die Rolle von CBD bei Spastizität - indirekt, aber wichtig.

CBD hat eine schwache direkte Affinität zu CB1 als Agonist - es kann den antispastischen Effekt von THC über CB1 nicht allein reproduzieren. Allerdings modifiziert CBD die Wirkung von THC (verringert seine unerwünschten psychoaktiven Wirkungen) und hat eigene Wirkmechanismen auf die Muskelspannung über andere Wege (Argueta et al., Int J Mol Sci, 2020):

• Hemmung von FAAH - Erhöhung des Anandamidspiegels, das ein endogener Agonist von CB1 ist.
• Modulation von TRPV1 - Desensibilisierung der Schmerzkanäle in den Nozizeptoren (siehe vorherigen Artikel).
• Entzündungshemmende Wirkung auf Mikroglia durch PPAR-gamma - indirekte Verlangsamung der Demyelinisierung.
• Modulation der Glycinrezeptoren - zusätzliche entspannende Wirkung auf die Muskeln.

Deshalb zeigt die Kombination von THC + CBD (wie in Sativex 1:1) eine pharmakologische Synergie, die für kein einzelnes Cannabinoid verfügbar ist. CBD „optimiert“ die Wirkung von THC, ersetzt sie jedoch nicht im Kontext der Spastizität.

Sativex - was zeigen klinische Studien?

Nabiximols (Sativex), ein oraler Spray mit 2,7 mg THC und 2,5 mg CBD pro Dosis, ist das erste Cannabinoid, das von der EMA für eine spezifische klinische Indikation zugelassen wurde. Der Mechanismus ist die Agonismus von CB1 (THC) in Kombination mit der Modulation durch CBD. Das Programm klinischer Studien umfasste über 2000 Patienten mit MS (Novotna et al., European Journal of Neurology, 2011).

Schlüssel Ergebnisse: Responder (Patienten mit einer Reduktion der Spastizität um mindestens 20% innerhalb von 4 Wochen) machten 47-68% der Behandelten aus, je nach Studie. Dies ist ein deutlich höherer Prozentsatz als in den Placebogruppen (33-40%). Klinisch wichtig - Sativex wurde für Patienten zugelassen, bei denen andere Medikamente (Baclofen, Tizanidin, Dantrolen) versagt haben. Das bedeutet, dass der CB1-Mechanismus etwas bietet, das im Standardtherapiearsenal nicht vorhanden ist.

Aus unserer Literaturübersicht ergibt sich, dass die klinische Diskussion derzeit die Frage behandelt, wer ein „Responder“ auf Nabiximol ist - die Identifizierung von Biomarkern für die Antwort ist ein aktives Forschungsfeld. Es scheint, dass Patienten mit einer ausgeprägten entzündlichen Komponente der MS (schubförmig-remittierender Typ) besser reagieren als solche mit primär progredienter MS - was mit der Rolle von CB2 bei der Modulation von Entzündungen korreliert.

Tabelle: CB1 vs CB2 im Kontext von MS und Spastik

Endocannabinoid-Tonus im Rückenmark - was ändert sich bei MS?

Im gesunden Rückenmark werden Endocannabinoide (Anandamid und 2-AG) „auf Anfrage“ von postsynaptischen Neuronen produziert und wirken retrograd auf die präsynaptischen Synapsen - indem sie die übermäßige Freisetzung von Glutamat oder GABA dämpfen. Dieser Mechanismus der endogenen synaptischen Modulation hält den Muskeltonus im Zaum. Bei MS ist dieses System gestört.

Demyelinisierung und Neuroinflammation führen zu Veränderungen in der Expression von CB1-Rezeptoren im Rückenmark. Postmortale Studien des Rückenmarkgewebes von MS-Patienten zeigten sowohl eine Hochregulation von CB1 in entzündeten Bereichen als auch einen regionalen Verlust von Neuronen, die CB1 enthalten (Benito et al., Brain, 2007). Das Paradoxon der MS: Der Körper versucht, Schäden durch die Verstärkung des CB1-Systems zu kompensieren, aber die fortschreitende Degeneration von Neuronen verringert letztendlich die Rezeptorbasis.

Praktische Konsequenz für die Therapie: von außen zugeführte Cannabinoid-Präparate (wie THC in Sativex) können den mangelhaften endogenen Cannabinoid-Tonus im Rückenmark „ersetzen“ - dort, wo das eigene Endocannabinoid-System zu stark geschädigt ist, um selbst die Kontrolle über die Spastik aufrechtzuerhalten. Dies ist nicht nur eine symptomatische Linderung - es ist eine pharmakologische Wiederherstellung der verlorenen neurochemischen Regulation.

Praktische Aspekte der Anwendung von Cannabinoiden bei Spastik bei MS

Die Genehmigung von Sativex durch die EMA und seine Verfügbarkeit in Polen auf Rezept stellen Cannabinoide in eine andere rechtliche Kategorie als die meisten rezeptfrei erhältlichen CBD-Präparate. Sativex ist ein Medikament der zweiten Wahl - das nach dem Scheitern von mindestens zwei Standard-Antispastika angewendet wird. Das Anwendungsschema sieht eine schrittweise Dosierung vor: Der Patient beginnt mit 1-2 Portionen pro Tag und erhöht um 1 Portion pro Tag bis maximal 12 Portionen, auf der Suche nach dem „therapeutischen Fenster“ - der niedrigsten Dosis, die eine akzeptable Linderung ohne verstärkte Nebenwirkungen bietet (Zajicek et al., Lancet Neurology, 2012).

Die Nebenwirkungen von THC (Schwindel, Psychoaktivität, Sedierung) sind die Hauptbeschränkung in der Klinik. Hier kommt die Rolle von CBD als „Moderator“ ins Spiel - CBD wirkt als negativer allosterischer Modulator von CB1 und verringert die maximale Reaktion (aber nicht die Potenz) von THC auf CB1. Einfacher ausgedrückt: CBD „mildert“ die psychoaktiven Effekte von THC, während es die antispastische Wirkung beibehält. Daher ist das Verhältnis 1:1 in Sativex pharmakologisch gerechtfertigt und nicht willkürlich.

Häufig gestellte Fragen

Warum wirken Cannabinoide bei Spastik in MS über CB1 und nicht über CB2?

CB1 ist der dominante Rezeptor im ZNS - im Rückenmark und im Gehirn - wo die Spastik erzeugt wird. CB2 ist der Rezeptor des Immunsystems und des peripheren Gewebes. Die Spastik bei MS resultiert aus einer übermäßigen Erregung der spinalen Motoneuronen, und CB1 in diesen Neuronen reduziert diese Erregung durch präsynaptische Hemmung von Glutamat (Pertwee, BJPh, 2010).

Ist Sativex für Spastik bei MS zugelassen?

Ja - Nabiximols (Sativex, THC:CBD 1:1) sind von der EMA genehmigt und in Polen auf Rezept für Erwachsene mit MS und spastischer Spastik, die auf andere Behandlungen nicht ansprechen, erhältlich. Die Wirkung erfolgt durch Agonismus von CB1 im Rückenmark, wodurch die übermäßige Aktivität der Motoneuronen reduziert wird. Die Studie von Collin et al. (EJN, 2010) zeigte eine signifikante Reduktion der Spastik im Vergleich zu Placebo.

Wie wird Spastik bei MS gemessen und was zeigen die Studien?

Der Standardmaßstab ist die modifizierte Ashworth-Skala (0-5) oder NRS (0-10). Studien zu Sativex haben gezeigt, dass 47-68% der Behandelten eine klinisch signifikante Reduktion der Spastik (über 20%) erreichen. Novotna et al. (EJN, 2011) bestätigten die Wirksamkeit bei Patienten, die nicht auf Standardmedikamente ansprechen, was die Einzigartigkeit des CB1-Mechanismus unterstreicht.

Wirkt reines CBD ohne THC auf Spastik?

CBD hat eine schwache direkte Affinität zu CB1, sodass die antispastische Wirkung über CB1 begrenzt ist. CBD moduliert indirekt den Muskeltonus durch Erhöhung von Anandamid (Hemmung von FAAH), TRPV1 und Glycinrezeptoren. THC hingegen ist als starker Agonist von CB1 unersetzlich bei der direkten Reduktion von Spastik - daher wirkt die Kombination von THC + CBD synergistisch.

Welche anderen Mechanismen, außer CB1, erklären die Wirkung von Cannabinoiden bei MS?

Neben CB1 wirken Cannabinoide über CB2 in Mikroglia (Hemmung von Neuroinflammation und Verlangsamung der Demyelinisierung), PPAR-gamma (Neuroprotektion, entzündungshemmende Wirkung), TRPV1 (Modulation von neuropathischen Schmerzen bei MS) und Glycinrezeptoren (zusätzliche muskelrelaxierende Wirkung). Diese multifaktorielle Wirkung erklärt die klinischen Vorteile, die über die bloße Reduzierung des Muskeltonus hinausgehen.

Der Artikel hat einen informativen und edukativen Charakter und ersetzt nicht die Konsultation mit einem Arzt. Wenn du schwanger bist, stillst, Medikamente einnimmst oder chronische Erkrankungen hast, konsultiere die Anwendung von Supplements oder Kräutern mit einem Spezialisten.

Autor: Michał Waluk · Veröffentlicht: 2026-05-04 · Aktualisierung: 2026-05-04