Brak apetytu: jedyne wskazanie, w którym badania przeczą obiegowej opinii

Co mówią badania o konopiach przy braku łaknienia?

Nie wykazano poprawy. Przegląd systematyczny z metaanalizą w wyniszczeniu nowotworowym (PMID:34881518) zebrał dziesięć badań, cztery z randomizacją oraz sześć bez, i dla apetytu otrzymał wynik minus 0,02 odchylenia standardowego przy przedziale ufności od minus 0,51 do 0,46, na dowodzie bardzo niskiej jakości.

Ta sama praca zestawiła osobno jakość życia, tym razem na dowodzie umiarkowanej jakości, i wynik wypadł na niekorzyść badanych preparatów: minus 0,25 przy przedziale od minus 0,43 do minus 0,07. Poprawę apetytu opisywały relacje pacjentów pochodzące z badań bez randomizacji.

Drugi przegląd systematyczny, ograniczony do prac z randomizacją w onkologii (PMID:33666957), objął sześć badań z dwudziestu lat. Żadne nie wykazało poprawy łaknienia, ilości przyjmowanego pokarmu ani masy ciała; bez zmiany zostało też odczuwanie smaku i zapachu oraz jakość życia mierzona przez pryzmat apetytu. Autorzy uznali, że zebrany materiał nie uzasadnia zmiany wytycznej europejskiego towarzystwa żywienia klinicznego z 2016 roku, według której danych na zalecanie kannabinoidów w zaburzeniach smaku i jadłowstręcie u chorych na nowotwór jest za mało.

To jedyne z opisywanych tu wskazań, w którym dowód idzie wprost przeciw obiegowemu przekonaniu. Metaanaliza nie znalazła istotnej poprawy apetytu, a w jednym zestawieniu jakość życia osób przyjmujących kannabinoidy wypadła gorzej niż w grupie kontrolnej. Poprawa apetytu pojawia się w relacjach pacjentów z badań bez randomizacji, czyli tam, gdzie oczekiwanie efektu nie zostało oddzielone od samego preparatu. Wytyczna żywieniowa nie zaleca kannabinoidów w tym wskazaniu i po dwudziestu latach badań nadal nie ma podstaw, żeby to zmienić.

Skąd bierze się przekonanie, że konopie pobudzają łaknienie?

Z obserwacji, w których nikt nie oddzielił oczekiwania od preparatu. Wzrost apetytu po konopiach opisywany jest od dziesięcioleci, ale w materiale zebranym dla wyniszczenia nowotworowego takie relacje pochodzą z badań bez randomizacji, czyli z układu, w którym chory oraz badacz wiedzą, co zostało podane.

Sama fizjologia nie jest tu sporna. Receptory kannabinoidowe typu pierwszego są gęsto rozmieszczone w podwzgórzu oraz w układzie nagrody, a pobudzenie tej ścieżki przesuwa sygnalizację głodu i sytości. Z takiego opisu nie wynika jednak, że u osoby wyniszczonej chorobą nowotworową przełoży się on na zjedzony posiłek. Mechanizm mówi, że coś jest możliwe. Badanie z randomizacją mówi, czy zdarzyło się częściej niż w grupie kontrolnej.

Rozjazd między dwiema warstwami tego samego przeglądu jest pouczający. Prace bez randomizacji przyniosły relacje o poprawie, prace z randomizacją tej poprawy nie potwierdziły, a zestawienie jakości życia wypadło na niekorzyść kannabinoidów. Kiedy wynik zależy od tego, jak chory ocenia własne łaknienie, sama wiedza o przyjęciu preparatu wystarczy, żeby ocena się przesunęła. Stąd wilczy głód jest oczywistością kulturową, a w badaniu klinicznym go nie widać. Ten sam rozjazd bywa zresztą widoczny w innych obszarach medycyny wszędzie tam, gdzie punktem końcowym jest odczucie relacjonowane przez chorego, a nie wielkość mierzona przyrządem.

Jakie cechy odmiany mają tu znaczenie?

Żadna. W obu przeglądach badano preparaty opisane zawartością substancji czynnej, a nie nazwą kultywaru: syntetyczne pochodne tetrahydrokannabinolu oraz wyciągi o ustalonej proporcji składników. Nie ma pracy, która przydzielałaby chorych losowo do dwóch odmian i porównywała ich wpływ na łaknienie albo na masę ciała.

To, co da się powiedzieć o samym surowcu, dotyczy chemotypu, czyli tego, jaki fitokannabinoid przeważa w danej pozycji rejestrowej. Pozycje z przewagą tetrahydrokannabinolu, pozycje zrównoważone oraz te z przewagą kannabidiolu bywają w piśmiennictwie traktowane osobno, bo różnią się przebiegiem działania. Nie zamienia to jednak chemotypu w przesłankę wyboru przy utracie apetytu: dla tego wskazania punkt wyjścia pozostaje ujemny niezależnie od tego, który związek przeważa.

Profil terpenowy jest przesłanką jeszcze słabszą. Skład lotnych składników bywa podawany przez dwa niezależne źródła, które dla tej samej pozycji potrafią podać co innego, a żadna z prac nad apetytem nie rejestrowała profilu podanego surowca. Zestawienie terpenu z łaknieniem byłoby więc dopisaniem ogniwa, którego w tym materiale nie ma. Poszczególnym związkom lotnym poświęcone są osobne strony tego zestawienia, na przykład opis limonenu, i tam stoi to, co o nich wiadomo.

O czym decyduje lekarz, a o czym pacjent?

O wszystkim, co dotyczy leczenia, rozstrzyga lekarz prowadzący. Susz konopny jest surowcem farmaceutycznym wydawanym z przepisu lekarza w kategorii Rpw, więc ani wskazanie, ani dawka, ani droga podania nie są przedmiotem wyboru w sklepie. Chory wnosi do tej rozmowy opis własnych objawów oraz przebieg dotychczasowego leczenia.

Przy utracie łaknienia ustalenie przyczyny wyprzedza wszystko inne. Ubytek masy ciała bywa skutkiem choroby podstawowej, leczenia przeciwnowotworowego, bólu, zaburzeń połykania albo obniżonego nastroju, a każda z tych przyczyn ma własne postępowanie. Opieka żywieniowa dysponuje w tym miejscu wytycznymi opartymi na dowodach i to w nich kannabinoidy zalecenia nie mają.

Po stronie chorego zostaje obserwacja oraz rzetelne jej przekazanie. Zapis tego, ile udaje się zjeść, jak zmienia się masa ciała oraz co dolega po przyjęciu preparatu, jest informacją, której lekarz nie odtworzy z dokumentacji. Tolerancja preparatu bywa w tym wskazaniu pytaniem osobnym od skuteczności, bo dowód skuteczności jest tu ujemny, a objawy występują niezależnie od niego.

Odrębną sprawą pozostaje sposób wydawania. Recepta na surowiec z kategorii Rpw realizowana jest w aptece, a dostępność poszczególnych pozycji zmienia się w czasie wraz z decyzjami o dopuszczeniu oraz z tym, co akurat sprowadzi wytwórca. Osoba czytająca opis odmiany sprzed roku może więc mieć przed sobą pozycję, której już nie ma w obrocie, i to również jest rozmowa do odbycia z lekarzem, a nie ustalenie do zrobienia samodzielnie.

Jakie działania niepożądane zgłaszano w badaniach nad tym wskazaniem?

Zgłaszano je w dziewięciu z dziesięciu prac zebranych w przeglądzie systematycznym z metaanalizą (PMID:34881518), ale w badaniach z randomizacją nie różniły się istotnie od grupy kontrolnej, a w pracach bez randomizacji opis był niejednolity i związek z leczeniem pozostawał niejasny. Częstości dla samego suszu z tego materiału odczytać się nie da.

Zgłoszenia o działaniach niepożądanych zbiera się dla produktu leczniczego z numerem serii, a nie dla nazwy odmiany, więc poniższe dotyczy suszu konopnego jako grupy surowców. Powtarzają się przede wszystkim suchość w jamie ustnej, przekrwienie oczu oraz przyspieszenie akcji serca. Rzadziej opisywane są zawroty głowy przy szybkiej pionizacji, ospałość w ciągu dnia i przejściowe pogorszenie pamięci świeżej, a także niepokój nasilający się wraz z dawką. Osobną sprawą są leki przyjmowane równolegle, zwłaszcza uspokajające i wpływające na krzepnięcie: ich ocena wymaga znajomości całej listy preparatów, nie opisu rośliny. Częstości tych objawów nie podajemy liczbowo, bo publiczne zestawienia dla suszu konopnego w Polsce nie rozdzielają ich na poszczególne produkty.

Dla wskazania żywieniowego istotne jest jeszcze jedno. Część objawów opisywanych po kannabinoidach dotyka tego samego obszaru co objaw, który miałby zostać zniesiony: senność w ciągu dnia ani suchość w jamie ustnej nie ułatwiają jedzenia. W zestawieniu jakości życia grupa przyjmująca kannabinoidy wypadła gorzej od kontrolnej i jest to wynik istotny statystycznie, idący w stronę przeciwną do oczekiwanej.

Jak długo utrzymuje się działanie i od czego to zależy?

Od drogi podania, nie od nazwy odmiany. Przy utracie łaknienia ma to wymiar praktyczny, bo posiłek jest zdarzeniem o określonej porze, a preparat połknięty oraz preparat zwaporyzowany rozkładają swoje działanie w czasie zupełnie inaczej. Poniższe przedziały opisano dla drogi podania, a nie dla pojedynczej pozycji aptecznej.

Droga podania rozstrzyga o przebiegu bardziej niż sama odmiana. Po waporyzacji substancja przechodzi z płuc do krwi niemal natychmiast, więc pierwsze odczucia pojawiają się po kilku minutach, nasilenie rośnie jeszcze przez kilkanaście do trzydziestu minut, a całość mija w ciągu dwóch do czterech godzin. Po połknięciu surowiec pokonuje najpierw jelito i wątrobę, więc na pierwsze odczucia czeka się od pół godziny do dwóch, a epizod ciągnie się sześć, niekiedy osiem godzin. Stąd bierze się najczęstsza pomyłka przy podaniu doustnym: kto uzna po trzydziestu minutach, że nic się nie dzieje, i dobierze porcję, dostanie obie dawki naraz. Powyższe przedziały opisują drogę podania, nie tę odmianę; badania farmakokinetycznego dla pojedynczego kultywaru nie opublikowano.

Dla wskazania żywieniowego wynika stąd ostrożność wobec przenoszenia wyników. Prace zebrane w obu przeglądach opierały się przede wszystkim na preparatach przyjmowanych doustnie, więc rozciąganie ich rezultatu na waporyzację jest domysłem, a nie wnioskiem.

Czy sam wzrost łaknienia wystarczy, żeby zatrzymać ubytek masy ciała?

Nie. Wyniszczenie nowotworowe jest zespołem metabolicznym, w którym ubytek masy ciała oraz utrata mięśni postępują mimo przyjmowanego pokarmu, więc sama poprawa apetytu o przebiegu nie rozstrzyga. Dlatego przeglądy oceniają obok łaknienia także masę ciała i jakość życia, a dopiero komplet tych punktów mówi coś o wskazaniu.

Ta różnica tłumaczy, dlaczego wynik przeglądów bywa odbierany jako sprzeczny z doświadczeniem. Ktoś, kto po preparacie zjadł więcej niż zwykle, ma rację co do własnego wieczoru. Punkt oceniany w badaniu jest inny: czy w grupie przyjmującej kannabinoidy średnia zmiana łaknienia przewyższyła zmianę w grupie kontrolnej przez cały czas obserwacji. Odpowiedź brzmi: nie przewyższyła.

Zakres tego materiału jest przy tym wąski. Obie prace dotyczą chorych na nowotwór, więc utrata apetytu w przebiegu innych chorób, w wieku podeszłym albo przy zaburzeniach odżywiania nie została w nich objęta. Wniosek nie rozciąga się poza populację, w której go otrzymano, a poza nią danych po prostu brak. Nie znaczy to, że kannabinoidy w tamtych sytuacjach działają inaczej. Znaczy tylko tyle, że nikt tego w tak zebranym materiale nie sprawdził, a przenoszenie ujemnego wyniku bywa równie ryzykowne jak przenoszenie dodatniego.

Jak czytać opisy odmian, które wiążą je z apetytem?

Tak, że opis odmiany nie może obiecywać tego, czego nie potwierdzono. Zestawienia bywają opatrywane etykietą wskazania, a etykieta ta pochodzi z opisów sprzedażowych oraz relacji użytkowników, nie z badań klinicznych. Wartość takiego opisu kończy się na charakterystyce samego surowca i na tym, kto go dostarcza.

To, co da się sprawdzić u źródła, ma inny charakter: nazwa rejestrowa, wytwórca i deklarowana zawartość substancji czynnej. Takie dane zbiera aktualny wykaz odmian medycznej marihuany prowadzony w tym serwisie, uzupełniany wtedy, gdy zmienia się dostępność pozycji w aptekach.

Poza wskazaniem żywieniowym stoją inne osie tego zestawienia: osobne strony opisują stan dowodów przy zaburzeniach snu oraz przy bólu przewlekłym. Wykaz pozycji z suszem w tym sklepie jest natomiast spisem asortymentu i do żadnego wskazania się nie odnosi.

Warto przy tym rozróżnić dwa rodzaje zdań, które w takich opisach stoją obok siebie. Zdanie o surowcu daje się sprawdzić: nazwa rejestrowa pochodzi z dokumentu dopuszczającego pozycję do obrotu, a zawartość substancji czynnej z deklaracji wytwórcy. Zdanie o skutku wymaga badania, w którym ktoś tę pozycję podał chorym i porównał z grupą kontrolną. Dla utraty apetytu takiego badania dla żadnej odmiany nie ma, więc każde zdanie o skutku jest tam dopisane, a nie zmierzone.

Najczęściej zadawane pytania

Czy konopie pobudzają apetyt?

Badania z randomizacją tego nie potwierdziły. W metaanalizie w wyniszczeniu nowotworowym zmiana łaknienia w grupie przyjmującej kannabinoidy nie różniła się istotnie od grupy kontrolnej, a poprawa opisywana bywa w pracach bez randomizacji, gdzie oczekiwanie efektu nie zostało oddzielone od preparatu.

Czy lekarz może przepisać susz konopny na brak apetytu?

O wskazaniu rozstrzyga lekarz prowadzący, a surowiec wydawany jest z przepisu lekarza w kategorii Rpw. Ten tekst opisuje stan dowodów i takiej rozmowy nie zastępuje. Wytyczna żywieniowa w onkologii kannabinoidów w tym wskazaniu nie zaleca.

Która odmiana najlepiej działa na łaknienie?

Żadna nie została w tym celu przebadana. Prace zebrane w obu przeglądach dotyczyły preparatów opisanych zawartością substancji czynnej, a nie nazw kultywarów, więc porównywanie odmian między sobą nie ma w tym materiale oparcia.

Skąd bierze się przekonanie o wilczym głodzie po konopiach?

Z obserwacji potocznych oraz z badań, w których przydziału do grup nikt nie ukrył. Fizjologia receptorowa opisuje możliwy mechanizm, ale mechanizm nie jest wynikiem: sprawdzenie w układzie z randomizacją poprawy nie wykazało.

Czy kannabinoidy zatrzymują ubytek masy ciała w chorobie nowotworowej?

Zebrane dowody tego nie pokazują. Przeglądy nie wykazały poprawy masy ciała ani ilości przyjmowanego pokarmu, a w zestawieniu jakości życia wynik wypadł na niekorzyść kannabinoidów wobec grupy kontrolnej.

Czy z badań nad apetytem wynika coś o działaniach niepożądanych?

Zgłoszenia pojawiły się w dziewięciu z dziesięciu włączonych prac, ale w badaniach z randomizacją nie różniły się istotnie od grupy kontrolnej. Częstości dla samego suszu z tego materiału odczytać się nie da.

Czy te wyniki dotyczą także osób bez choroby nowotworowej?

Nie. Obie prace obejmują chorych na nowotwór, więc utrata łaknienia z innych przyczyn pozostaje poza ich zakresem i danych dla niej ten materiał nie dostarcza.

Materiał ma charakter informacyjny i nie zastępuje porady lekarskiej ani nie stanowi zalecenia stosowania jakiegokolwiek preparatu. Redakcja ubucha.pl